|
w sprawie sfinansowania, poprzez zwrot, części opłaconej składki na dobrowolne ubezpieczenie o.c. na rok 2018 lekarzy nie prowadzących działalności gospodarczej Na podstawie art. 25 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (j.t.: Dz. U. z 2016 r. poz. 522 ze zm.) w związku z uchwałą nr 131/2017/7/R Okręgowej Rady Lekarskiej w Lublinie z dnia 6 grudnia 2017 r. w sprawie sfinansowania poprzez zwrot części opłaconej składki na obowiązkowe ubezpieczenie o. c. na rok 2018 z tytułu prowadzenia przez lekarzy, lekarzy dentystów praktyki zawodowej Okręgowa Rada Lekarska w Lublinie postanowiła, co następuje: § 1
Postanowienie w przedmiocie częściowego sfinansowania poniesionej na ubezpieczenie dobrowolne o.c. składki może być zrealizowane w stosunku do lekarza, lekarza dentysty według następujących zasad:
§ 3 Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
……………………………………………………………… ……………………………………. imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data ................................................................................................ nr prawa wykonywania zawodu ................................................................................................ adres zamieszkania, nr telefonu
WNIOSEK DO LUBELSKIEJ IZBY LEKARSKIEJ Na podstawie uchwały Nr 132/2017/7/R Okręgowej Rady Lekarskiej w Lublinie z dnia 6 grudnia 2017 r. w sprawie sfinansowania, poprzez zwrot, części opłaconej składki na dobrowolne ubezpieczenie o.c. na rok 2018 lekarzy nie prowadzących działalności gospodarczej
proszę o częściowy zwrot opłaconej składki na dobrowolne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej lekarzy.
Jednocześnie oświadczam, że: - nie zalegam z opłacaniem składki członkowskiej na rzecz samorządu lekarskiego -przyjmuję do wiadomości, że otrzymane dofinansowanie jest przychodem podlegającym opodatkowaniu w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych i podlega wykazaniu w rocznym zeznaniu podatkowym PIT w ”pozycji przychody z innych źródeł”, zgodnie z informacją otrzymaną z Lubelskiej Izby Lekarskiej wg. PIT 8C. - urzędem skarbowym, któremu podlegam jest ..........................................……………………... a w rozliczeniach z w/w urzędem posługuję się numerem PESEL ............................................. - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych; t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922). Zwrotu proszę dokonać na rachunek bankowy nr….......................................................
…............................................ podpis wnioskodawcy Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922) informuję, iż administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Lubelska Izba Lekarska 20-079 Lublin, ul. Chmielna 4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu częściowego zwrotu składki na dobrowolne ubezpieczenie OC lekarzy i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne. W załączeniu: - polisa ubezpieczenia za 2018 r.
|
||||||
|
|